Запит на отримання послуг Сєвєродонецького центру комплексної реабілітації для дітей та осіб з інвалідністю

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Заповнити форму можуть батьки дітей та осіб (до 35 років ) з інвалідністю, які зареєстровані та проживали на території Сєвєродонецької територіальної громади

У складі громади місто Сєвєродонецьк, 15 сіл (Боброве, Боровеньки, Воєводівка, Гаврилівка, Єпіфанівка, Лісна Дача, Нижній Суходіл, Нова Астрахань, Олександрівка, Осколонівка, Павлоград, Пурдівка, Синецький, Смолянинове, Чабанівка) та 4 смт (Борівське, Воронове, Метьолкіне, Сиротине).

ПІБ *

Ваш номер телефону (якщо Ви перебуваєте за кордоном , вкажіть зручний для Вас мессенжер)
*

Адреса Вашої електронної пошти
*

Оберіть місце Вашої реєстрації (перебування) до 24.02.2022 року
*

м. Сєвєродонецьк

с. Сиротине

с. Воєводівка

с. Мєтьолкіне

с. Борівське

с. Воронове

с. Нова Астрахань

с. Єпіфанівка

Other:

Вкажіть Ваше місце перебування зараз
*

ПІБ дитини
*

Вкажіть вік Вашої дитини
*

До якої категорії відноситься дитина
*

Дитина з інвалідністю

Особа 18+ з інвалідністю

Дитина із ризиком інвалідності

Other:

Виберіть один чи декілька напрямків роботи спеціалістів центру реабілітації, які Вас цікавлять *

логопед

психолог для дитини

корекційний педагог

підготовка до школи

творчість

група підтримки для батьків

консультація лікаря - педіатра

психолог для Вас

Музичні заняття /логоритміка

Other:

Required

В який проміжок часу Вам буде зручно відповісти на дзвінок нашого фахівця?
*

Чи даєте Ви згоду на обробку даних?
*

Так

Ні

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms